FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu zagranicznych praktyk studenckich Erasmus+  2018/2019
realizowanego w ramach Programu Erasmus plus przez Centrum Innowacyjnego Rozwoju Społeczeństwa (Cirs) we współpracy z Akademią Górniczo-Hutniczą oraz Wyższą Szkołą Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie. 

DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ UDZIAŁEM W PRAKTYCE			
			
- Imię:		- Nazwisko:	
     		     	
- Data urodzenia oraz PESEL:		- Adres stałego zameldowania:	
     		     	
- Telefon kontaktowy:		- Adres e-mail: 	
     		     	
			
DANE DOTYCZĄCE PROFILU STUDIÓW			
			
- Kierunek i tryb studiów:		- Specjalność (jeśli dotyczy):	
     		     	
- Aktualny rok studiów:		- Nazwa uczelni:	
     		     	
- Tytuł pracy licencjackiej/magisterskiej/doktorskiej:	
     	
- Opiekun / promotor pracy:	
     	

UMIEJĘTNOŚCI JĘZYKOWE			
język	pisanie	czytanie	mówienie	
1. Angielski	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	
2.      	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	
3.      	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	
4.      	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	
- Posiadane certyfikaty (prosimy o podanie nazwy, daty uzyskania, oceny / punktów):	
     	

POPRZEDNIE PRAKTYKI I UDZIAŁ W PROJEKTACH EUROPEJSKICH	
			
- Czy uczestniczyłaś / uczestniczyłeś  wcześniej w Programie:     Socrates / Erasmus Studia i Praktyki    Leonardo da Vinci   nie 	
  Jeśli tak, to napisz w jakim  i kiedy (dokładne daty dzienne):			
     	

- Realizacja praktyki Erasmus+ jako praktyki obowiązkowej na aktualnie studiowanym kierunku studiów
Oświadczam, że w ramach w/w kierunku studiów jestem zobowiązany(a) do odbycia praktyki zawodowej trwającej minimum       (liczba tygodni lub miesięcy), w niesprecyzowanym wymiarze godzin / w wymiarze       (liczba godzin) godzin tygodniowo.	
      Tak	     Nie, proszę przejść do pytań otwartych 
	
Jednocześnie oświadczam, że odbyłem(am) / nie odbyłem(am) wyżej wymienionej obowiązkowej praktyki zawodowej i w razie zakwalifikowania się do programu Erasmus+ (praktyki) zrealizowana przez mnie praktyka zagraniczna zostanie mi zaliczona całkowicie lub częściowo jako obowiązkowa praktyka zawodowa na aktualnie studiowanym przez mnie kierunku studiów.	
•	Tak	•	Nie	

.........................................
Data i podpis Studenta/ki	
.................................................................
Data i podpis instytutowego/wydziałowego koordynatora obowiązkowych praktyk studenckich 
(Podpis wymagany w wypadku realizowania przez studenta praktyki Erasmusa jako obowiązkowej praktyki zawodowej).	

PYTANIA OTWARTE	
	
- Dlaczego chcesz wziąć udział w praktyce zagranicznej (celowość Twojej praktyki, max strona tekstu)?	
     	
	
- Wymień swoją dodatkową działalność naukową/popularnonaukową (od roku 2013) potwierdzoną odpowiednimi zaświadczeniami - przygotuj w formie numerowanych załączników wszystkie dokumenty (np. publikacje naukowe, aktywne uczestnictwo w konferencjach, działalność w Kołach Naukowych, Samorządzie Studentów, organizacja Festiwalu Nauki, stypendia, nagrody, granty).	
1.	     
2.	     

	

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 133, poz. 883) wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych administrowanej przez fundację Centrum Innowacyjnego Rozwoju Społeczeństwa. Dane te są przeznaczone wyłącznie na potrzeby działalności statutowej fundacji CIRS.

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z dokumentem „Zasady organizacji programu Erasmus+ praktyka przez Konsorcjum utworzone przez Centrum Innowacyjnego Rozwoju Społeczeństwa we współpracy z Akademią Górniczo-Hutniczą oraz Wyższą Szkołą Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie roku akademickim 2018/2019 oraz akceptuję jego postanowienia.

- Miejsce i data:		- Podpis:	
     			

Dodatkowe informacje znajdują się na stronie internetowej fundacji CIRS pod adresem: http://www.cirs.pl/

© Centrum Innowacyjnego Rozwoju Społeczeństwa

ZAŁĄCZNIK NR 1 

do formularza zgłoszeniowego Erasmus+ praktyka 2018/2019 Pana/i (imię i nazwisko)       studiującego/cej na kierunku na Wydziale (wydział i uczelnia)                             .

Wyrażam zgodę na wyjazd Pana/Pani na praktykę Erasmus+ 2018/2019 w okresie od         (dd/mm/rok) 
do      (dd/mm/rok). 

	
.........................................
Data i podpis Studenta/ki	

.................................................................
Data, podpis i pieczęć Kierownika Studiów / Dziekana Wydziału