FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Erasmus+ praktyka 2016/2017 Pana/i      
realizowanego przez Konsorcjum Centrum Innowacyjnego Rozwoju Społeczeństwa (CIRS) we współpracy z Uniwersytetem Jagiellońskim (UJ), Akademię Górniczo-Hutniczą (AGH) oraz Wyższą Szkołę Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie (WSIZ)

DANE PERSONALNE			
			
- Imię:		- Nazwisko:	
     		     	
- Data urodzenia oraz PESEL:		- Adres stałego zameldowania:	
     		     	
- Telefon kontaktowy:		- Adres e-mail: 	
     		     	
			
DANE DOTYCZĄCE PROFILU STUDIÓW			
			
- Kierunek i tryb studiów (I / II / III stopień / jednolite):		- Specjalność (jeśli dotyczy):	
     		     	
- Aktualny rok studiów:		- Nazwa uczelni:	
     		     	
- Tytuł pracy licencjackiej/magisterskiej/doktorskiej:	
     	
- Opiekun / promotor pracy:	
     	

UMIEJĘTNOŚCI JĘZYKOWE			
język	pisanie	czytanie	mówienie	
1. Angielski	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	
2.      	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	
3.      	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	
4.      	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	 biegła        dobra         słaba	
	
POPRZEDNIE PRAKTYKI I UDZIAŁ W PROJEKTACH EUROPEJSKICH	
			
- Czy uczestniczyłaś / uczestniczyłeś  wcześniej w Programie:   
  Socrates / Erasmus / Erasmus+ Studia i Praktyki 
  Leonardo da Vinci 
 nie 
	
W jakim i kiedy (tryb studiów oraz daty dd/mm/rok)?			
     	

PYTANIA OTWARTE	
	
- Dlaczego chcesz wziąć udział w praktyce zagranicznej (celowość Twojej praktyki, max strona tekstu)?	
     	
	
- Wymień swoją dodatkową działalność naukową/popularnonaukową (od stycznia 2014 roku) potwierdzoną odpowiednimi zaświadczeniami - przygotuj w formie numerowanych załączników wszystkie dokumenty (np. publikacje naukowe, aktywne uczestnictwo w konferencjach, działalność w Kołach Naukowych, Samorządzie Studentów, organizacja Festiwalu Nauki, Dni Biologa, stypendia, nagrody, granty).	
1.	     
2.	     

	
	
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 133, poz. 883) wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych administrowanej przez fundację Centrum Innowacyjnego Rozwoju Społeczeństwa. Dane te są przeznaczone wyłącznie na potrzeby działalności statutowej fundacji CIRS.

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z dokumentem „Zasady organizacji programu Erasmus+ praktyka przez Konsorcjum utworzone przez Centrum Innowacyjnego Rozwoju Społeczeństwa we współpracy z Uniwersytetem Jagiellońskim, Akademią Górniczo-Hutniczą oraz Wyższą Szkołą Informatyki i Zarządzania w roku akademickim 2016/2017” oraz akceptuję jego postanowienia.

- Miejsce i data:		- Podpis (własnoręczny):	
     			

Dodatkowe informacje znajdują się na stronie internetowej fundacji CIRS pod adresem: http://www.cirs.pl/

Warunkiem przyznania stypendium Erasmus+ Praktyka jest podpisanie przez Konsorcjum utworzone przez Centrum Innowacyjnego Rozwoju Społeczeństwa we współpracy z Uniwersytetem Jagiellońskim, Akademią Górniczo-Hutniczą oraz Wyższą Szkołą Informatyki i Zarządzania umowy finansowej gwarantującej dofinansowanie, o którego przyznaniu odpowiednia agencja powiadomiła komunikatem z dn. 29.04.2016	

ZAŁĄCZNIK NR 1 
do formularza zgłoszeniowego Erasmus+ praktyka 2016/2017 Pana/i       (imię i nazwisko) studiującego/cej na kierunku       na Wydziale       (wydział i uczelnia).

Wyrażam zgodę na wyjazd Pana/Pani       na praktykę Erasmus+ 2016/2017 w okresie od       (dd/mm/rok) do       (dd/mm/rok).

      Tak	      Nie

	

.........................................
Data i podpis Studenta/ki	
.................................................................
Data, podpis i pieczęć Kierownika Studiów / Dziekana Wydziału1

	

1 Brak podpisu spowoduje nie wypełnienie wymogów formalnych rekrutacji i odrzucenie wniosku o stypendium Erasmus+ praktyka 2016/2017

ZAŁĄCZNIK NR 2 
do formularza zgłoszeniowego Erasmus+  praktyka 2016/2017 Pana/i       studenta/ki kierunku       na Wydziale       (wydział i uczelnia).

Realizacja praktyki Erasmus+ 2016/2017 jako praktyki obowiązkowej na aktualnie kierunku studiów

Oświadczam, że w ramach kierunku       na       stopniu studiów jestem zobowiązany(a) do odbycia praktyki zawodowej trwającej minimum       (liczba tygodni lub miesięcy), w niesprecyzowanym wymiarze godzin/w wymiarze1       (liczba godzin) godzin tygodniowo.

      Tak	      Nie

Jednocześnie oświadczam, że odbyłem(am)/nie odbyłem(am)1 wyżej wymienionej obowiązkowej praktyki zawodowej i w razie zakwalifikowania się do programu Erasmus+ praktyki 2016/2017 zrealizowana przeze mnie praktyka zagraniczna zostanie mi zaliczona całkowicie/częściowo1 jako obowiązkowa praktyka zawodowa na aktualnie studiowanym przez mnie kierunku studiów.

      Tak

	      Nie

Za realizację praktyki Erasmus+ jako praktyki obowiązkowej w ramach studiów student otrzyma       punktów ECTS w roku akademickim 2016/20172.

	

.........................................
Data i podpis Studenta/ki

	
.................................................................
Data i podpis instytutowego/wydziałowego koordynatora obowiązkowych praktyk studenckich3
(Podpis wymagany w wypadku realizowania przez studenta praktyki Erasmus+ jako obowiązkowej praktyki zawodowej).

1  Proszę skreślić niewłaściwą odpowiedź.
2  Proszę uzupełnić zgodnie z programem studiów.
3 Brak podpisu uniemożliwi otrzymanie punktów ECTS oraz zaliczenie praktyki jako obowiązkowej w ramach studiów.